Psoriazisul este o boală cronică inflamatorie, care implică apariția unor modificări histopatologice specifice, cum ar fi hiperproliferarea keratinocitelor și creșterea ratei turnoverului celulelor epidermice. În etiologia psoriazisului sunt implicați mai mulți factori declanșatori de ordin genetic, de mediu sau imunologici. Manifestarea clinică comună este reprezentată de apariția unor zone eritematoase hipertrofice cu descuamare accentuată, cu evoluție îndelungată asociată cu prurit, durere, distrofie unghială sau afectare articulară. Cele mai afectate zone sunt cele de la nivelul scalpului, trunchiului, zonele de extensie ale membrelor, palmelor, zona genitală. Pe baza manifestărilor clinice se întâlnesc mai multe forme de psoriazis. Diagnosticul este, de cele mai multe ori clinic, deoarece majoritatea testelor sangvine sunt normale, cu excepția celor de inflamație nespecifică. În artrita psoriazică apar modificări specifice evidențiabile radiografic. Tratamentul este topic și sistemic, implicând utilizarea corticosteroizilor, agenților keratolitici, analogi de vitamina D, retinoizi topici și, în cazuri severe, antimetabolice, imunomodulatoare, inhibitori TNF-alfa etc. Pe lângă terapiile clasice farmacologice, se pot folosi și alte forme de terapie, cum ar fi terapia cu raze UV, managementul și reducerea stresului, climatoterapia și altele. Prognosticul este bun pentru formele ușoare sau moderate și grefat de complicații în cazul formelor severe și care nu au beneficiat de tratament adecvat.

Istoric

Prima mențiune despre psoriazis apare în cartea De re medica libri octo a lui A. Cornelius Celsius, în timpul Imperiului Roman, secolul I î.Hr., deși descrierea lui era de impetigo, dispunerea și aspectul leziunilor erau specifice celor psoriazice. Denumirea de PSORIAZIS apare în secolul XIX în On cutaneous disease (1798-1808) a lui Robert Willan.

Etiologie

Etiologia psoriazisului nu este complet elucidată încă, dar au fost evidențiați mai mulți factori predispozanți și declanșatori care ar putea fi implicați.

Factori predispozanți:

  • genetici – cazuri familiale de psoriazis, fenotipul HLACW6 este asociat cu un risc de 10 ori mai mare de apariție a bolii, la fel și fenotipurile HLAB13, HLAB17;
  • au fost identificați anumiți loci la nivelul cromozomilor, care au rol în creșterea susceptibilității unui pacient de a dezvolta boala (ex. Locusul PSORS1 pe cromozomul 6p21).

Factori declanșatori:

  • traumatisme, răni, iritații – prin fenomenul Koebner, care duce la apariția unor leziuni cu dezvoltare liniară similare celei inițiale cu hipertrofie locală și apariția de scuame într-un interval de câteva saptămâni;
  • infecții streptococice repetate sau la purtătorii sănătoși de streptococ beta-hemolitic;
  • doze mari de estrogeni sau modificări endocrine în sarcină, la pubertate sau premenstrual;
  • hipocalcemie;
  • dializă;
  • tratamente cronice cu litiu, betablocante antimalarice, clonidine, iodură de potasiu, antidepresive, AINS, corticosteroizi la întreruperea bruscă a tratamentului, penicilină, amiodaronă, digoxină;
  • stres;
  • alcool;
  • fumat;
  • HIV.

Fiziopatologie

În psoriazis apare un infiltrat cu celule T la nivelul epidermei, ceea ce duce la proliferarea în exces a keratinocitelor. Totodată, apare un proces inflamator cronic cu producere crescută de cytokine ca TNF-alfa, interferon-gamma, IL-12. Ca urmare a acestor procese, se produce o dilatație vasculară importantă, hiperplazie epidermică și accelerarea turnoverului celulelor (de la 23 la 5 zile), cu maturare insuficientă a celulelor epidermice, care își păstrează nuclei (parakeratoză) și pierd capacitatea de aderare reciprocă, dând în final aspectul specific scuamelor din psoriazis.

Epidemiologie

Psoriazisul afectează 2-3% din populația generală. Debutul poate fi la orice vârstă, în medie în jurul vârstei de 28 de ani. Prevalență – femeile sunt mai afectate decât barbații, este mai frecvent întâlnit la rasa albă.

Simptomatologie

  • Accentuarea și extinderea leziunilor cutanate posttraumatice cu apariția de macule eritematoase, care evoluează spre maculo-papule și ulterior apar scuame alb-argintii pe suprafața acestora, cu extensie liniară față de leziunea inițială;
  • Durere locală în anumite forme de psoriazis și în afectarea articulară;
  • De obicei afebrilitate, cu excepția psoriazisului eritrodermic sau pustulos;
  • Afectare unghială – similară onicomicozei;
  • Conjunctivită sau blefarită;
  • Dureri articulare fără apariția leziunilor cutanate;
  • Examenul fizic este esențial pentru diagnostic;

Tipuri de psoriazis

Psoriazis vulgar

  • Cea mai frecventă formă de psoriazis;
  • Se caracterizează prin plăci eritemato-scuamoase cronice stabile, uniforme, bine delimitate, reliefate cu zone de epiderm normal în periferie;
  • Specific – după grataj lasă zone roșii, lucioase, cu mici puncte sângerânde (semn Auspitz);
  • Fenomen Koebner – extensie liniară a leziunilor;
  • Zone afectate – coate, genunchi, lombo-sacrat, scalp, unghii.

Psoriazis gutat

  • Debut în copilărie sau la adulții tineri;
  • Caracterizat prin apariția de leziuni punctiforme eritematoase (dimensiuni de 2-10 mm);
  • Localizare – pe trunchi, brațe, coapse, scalp;
  • Aparent declanșat de infecții respiratorii superioare cu streptococ beta-hemolitic, de stres, leziuni cutanate superficiale, anumite medicamente (beta-blocante);
  • Evoluție bună – leziunile pot dispărea spontan, fără tratament, în câteva săptămâni.

Psoriazis inversat

  • Apare pe zonele de flexie ale coatelor, în pliurile pielii, inghinal, sub sâni;
  • Leziunile sunt netede, cu semne inflamatorii locale, fără scuame.

Psoriazisul pustulos

  • Mai rar întâlnit, specific adulților;
  • Caracterizat prin apariția de pustule cu aspect purulent și eritem marginal;
  • De obicei, este localizat pe o zonă a corpului, în cazuri rare apare generalizat și necesită tratament de urgență;
  • Simptome – febră, frisoane, greață, tahicardie, mialgii;
  • Poate fi declanșat de tratamente topice sau sistemice cu corticosteroizi sau la oprirea bruscă a tratamentului cu aceștia, radiații UV, infecții, stres, sarcină;
  • Clinic (pustuloză palmoplantară) apar placarde eritematoase cu pustule aparent purulente, rebele la tratamentul uzual, frecvent întalnită la femei;
  • Acrodermatita pustuloasă – apare, de obicei, distal, la extremități, cu extensie lentă de la distrofia unghială, până la osteoliza falangiană și afectarea mai multor degete;
  • Pustulos generalizat – poate afecta inclusiv mucoasa genitală sau bucală, unghiile și poate evolua fie spre remisiune, fie spre complicații severe și chiar deces;
  • Pustulos inelar circinat – apar leziuni papulo-eritematoase care se extind centrifug și se descuamează treptat.

Psoriazis eritrodermic

  • Formă mai rară și severă;
  • Simptome – eritem generalizat, prurit, durere, descuamare fină, uneori însoțit și de forma pustuloasă, febră, frisoane, semne de deshidratare, hipotermie, hipotensiune;
  • Declanșat de oprirea bruscă a tratamentului sistemic anterior pentru o altă formă de psoriazis, reacții alergice, terapie cortizonică, antimalarice, litiu, infecții diverse.
  • Psoriazis unghial
    • Apare în aproximativ 5% din cazurile cu alt tip de psoriazis, frecvent asociat cu afectarea articulară;
    • Simptome – depresiuni punctiforme la nivelul unghiilor, durere locală, colorație anormală a unghiilor (gălbui-maronii), treptat apare separarea lamei de patul unghial și un depozit albicios subunghial;
    • Se asociază și cu infecții fungice locale.

    Psoriazisul scalpului

    Frecvență crescută la pacienții cu o altă formă de psoriazis, mai rar, izolat.

    Psoriazis seboreic

    Apare pe zonele intens seboreice ale feței și trunchiului.

    Psoriazisul mucoaselor

    • Poate afecta toate mucoasele, inclusiv cea genitală;
    • Aspect de leucokeratoză, limbă geografică, blefarită, blefaro-conjunctivităcronică, mai rar cu afectare corneană.
    • Tratament

      Tratament topic:

      • Corticosteroizi topici – cu efect mai bun dacă sunt aplicați sub pansament ocluziv în cursul nopții, dar și în cursul zilei, cu restricția expunerii la soare. Se folosesc pe zonele sensibile, față, pliuri, regiunea genitală;
      • Keratolitice (decapante) – pentru îndepărtarea scuamelor – de ex. acid salicilic, uree;
      • Gudroane – au efect stabilizant local față de radiațiile UV;
      • Analogii de vitamina D3 (calcitriol, calcipotriol) – cu efect de stimulare a creșterii și diferențierii keratinocitelor și reducerea leziunilor cutanate;
      • Emoliente – reduc descuamarea, înmoaie crustele și calmează pruritul. Pot fi folosite pe leziunile mici sau plăcile psoriazice fine.

      Fototerapia

      Terapia cu radiații UVB se poate folosi pentru formele extensive de psoriazis. Radiațiile UVB reduc sinteza ADN-ului și pot avea efect imunosupresant local. În PUVA – se administrează local psoraleni cu expunere ulterioară la radiații UVA cu efect antiproliferativ și de normalizare a diferențierii keratinocitelor. Fototerapia este recomandată în formele de psoriazis vulgar rezistent la tratament topic, psoriazis eritrodermic, psoriazis localizat (palmo-plantar, unghial) sau în psoriazisul pustulos generalizat.

      Tratament sistemic

      • Metotrexat – se administrează oral și este indicat în formele severe sau asociate cu artrita psoriazică, psoriazisul eritrodermic sau pustulos generalizat și neresponsiv la tratament. Poate avea efecte adverse redutabile cu afectare hematologică, renală și hepatică;
      • Retinoizii (analogi ai vitaminei A), de exemplu acitretin, isotretinoin, etetrinat – pot fi eficienți în formele severe de psoriazis vulgar, pustulos și palmo-plantar. Ca efect advers este de notat retenția acitretinului în organism pe perioade lungi, după utilizare de minimum o lună a acestui tratament, și, de aceea, nu este recomandată sarcina pentru cel puțin 2 ani după oprirea tratamentului.
      • Imunomodulatare – inhibitori TNF-alfa (etanercept, adalimumab, infliximab) – au efecte adverse redutabile, cu risc crescut de apariție a leucoencefalopatiei progresive multifocale;
      • Anticorpi monoclonali (anti IL12, anti IL23, anti IL17) – pentru forme severe de psoriazis;
      • Inhibitori de fosfodiesterază-4 (apremilast);
      • Imunosupresoare (ciclosporina), cel mai frecvent utilizate pe perioade de câteva luni, alternate cu alte tipuri de tratament. Are multiple efecte adverse.

      Alte tipuri de tratament medicamentos:

      • Sulfasalazina;
      • Ulei de pește;
      • Somatostatina;
      • Derivați de acid fumaric;

      Tratamentul artropatiei psoriazice:

      • AINS – ibuprofen, naproxen etc.;
      • Colchicina;
      • D-penicilamină;
      • Săruri de aur;
      • Sulfasalazina, ciclosporina, metotrexat – nu opresc evoluția afectării articulare;
      • Infiltrații intraarticulare cu corticosteroizi.

      Evoluție și prognostic

      Psoriazisul este o afecțiune cronică cu perioade de exacerbare și perioade de remisiune, cu durată variabilă în timp sau de la individ la individ. Evoluția este lentă și duce la afectarea articulară în cca. 15-35% dintre cazuri, chiar dacă nu a debutat cu această formă.

      Psoriazisul poate crește riscul unor alte afecțiuni cronice direct proporțional cu severitatea lui, cum ar fi:

      • afectare cardiacă – hipertensiune arterială, în special la pacienții de sex feminin care asociază și afectare articulară;
      • afectare renală – conform studiilor crește riscul în cazul pacienților tineri cu forme severe de psoriazis.

      Asocierea cu mai mulți factori de risc – fumat, alcool, obezitate, tratamente cronice sau alte comorbidități crește riscul apariției complicațiilor. Psoriazisul afectează individul și prin prisma efectului estetic și a modului de relaționare cu restul populației. Poate duce la marginalizare sau reducerea contactelor sociale ale persoanei afectate, iar în timp, conduce la apariția fenomenelor depresive sau a izolării. Efectele asupra calității vieții pot fi din acest motiv redutabile și pe termen lung, chiar dacă nu este o boală invalidantă în majoritatea cazurilor. Pacientul poate experimenta o formă de stres cronic din cauza bolii și a prezenței semnelor clinice (în special în cazul formelor palmo-plantare, extensive sau unghiale), ceea ce duce la autoîntreținerea afecțiunii pe termen lung.

      Sursa: www.revistagalenus.ro